LDL/HDL-ratio: uw cholesterolbalans naarmate u ouder wordt

De LDL/HDL-ratio zet twee cholesterolwaarden tegenover elkaar: het LDL-cholesterol in de teller en het HDL-cholesterol in de noemer. LDL-deeltjes voeren cholesterol naar de weefsels en kunnen zich in de vaatwand ophopen; HDL-deeltjes voeren cholesterol juist terug naar de lever. De ratio drukt die verhouding uit in één dimensieloos getal. Een LDL van 3,0 mmol/l bij een HDL van 1,2 mmol/l levert bijvoorbeeld een ratio van 2,5 op.

Het is nadrukkelijk een berekend getal en geen extra buisje bloed. Het lab bepaalt het LDL en het HDL, deelt ze op elkaar en zet de uitkomst op de uitslag. Dat lijkt onschuldig, maar het heeft twee gevolgen die de betrouwbaarheid van dit getal bepalen.

Het eerste gevolg is dat de ratio de zwakte van het LDL erft. In de meeste laboratoria wordt het LDL niet direct gemeten maar berekend met de formule van Friedewald: totaal cholesterol min HDL min de triglyceriden gedeeld door 2,2. Die formule gaat ervan uit dat de triglyceriden binnen normale grenzen liggen. Zijn ze hoog, of is het bloed niet nuchter afgenomen, dan komt het berekende LDL te laag uit en wordt de ratio dus gunstiger dan hij in werkelijkheid is. De cholesterol/HDL-ratio heeft dat probleem niet, omdat totaal cholesterol en HDL allebei direct worden gemeten en allebei nauwelijks reageren op een maaltijd.

Het tweede gevolg is dat de ratio hele deeltjesklassen buiten beschouwing laat. VLDL-deeltjes en de zogeheten remnants, de restdeeltjes die overblijven wanneer VLDL zijn vet heeft afgegeven, dragen ook cholesterol de vaatwand in. Ze staan niet in de teller en niet in de noemer van deze ratio. Wie veel triglyceriden en veel remnants heeft, ziet daar in de LDL/HDL-ratio dus niets van terug. Non-HDL-cholesterol, simpelweg het totaal cholesterol min het HDL, telt al die deeltjes wel gewoon mee.

Tot slot: dit is niet hetzelfde getal als de cholesterol/HDL-ratio. Die gebruikt het totale cholesterol in de teller en heeft daardoor een heel andere schaal, met een gebruikelijke bovengrens rond de 5. De LDL/HDL-ratio gebruikt alleen het LDL en zit rond de 3. Wie de twee door elkaar haalt, leest zijn uitslag structureel verkeerd.

Het eerlijke antwoord op de vraag hoeveel deze ratio waard is, luidt: minder dan de meeste mensen denken. Het is een oudere maat die de huidige richtlijnen niet gebruiken. De Europese richtlijn van ESC en EAS en de Nederlandse CVRM-standaard stellen hun streefwaarden op het LDL-cholesterol, met non-HDL-cholesterol en ApoB als secundaire doelen. Geen van beide stelt een streefwaarde voor de LDL/HDL-ratio. Wie zijn behandeling of zijn leefstijl op dit getal baseert, stuurt dus op een maat waar de richtlijn zelf niet op stuurt.

De kern van het probleem is dat een ratio de absolute getallen verbergt. Neem twee mensen. De eerste heeft een LDL van 3,0 mmol/l en een HDL van 1,0 mmol/l: de ratio is 3,0. De tweede heeft een LDL van 4,5 mmol/l en een HDL van 1,5 mmol/l: de ratio is ook precies 3,0. Op papier zijn ze identiek. In werkelijkheid draagt de tweede persoon vijftig procent meer atherogeen cholesterol met zich mee. Het is dat absolute LDL, en niet de verhouding, dat zich decennialang in de vaatwand ophoopt. Een geruststellende ratio bij een hoog LDL is dus geen geruststelling, maar een rekenkundig toeval.

Daar komt bij dat de ratio blind is voor een deel van de belasting. VLDL en remnant-deeltjes tellen niet mee, terwijl ze wel cholesterol de vaatwand in brengen. Juist bij het profiel met hoge triglyceriden en een lage insulinegevoeligheid, waar die deeltjes talrijk zijn, onderschat de LDL/HDL-ratio de situatie dus systematisch. Dat is precies de groep die de extra informatie het hardst nodig heeft.

En er is geen enkele universele grens. Wat een aanvaardbaar LDL is, hangt af van uw totale risico: leeftijd, bloeddruk, roken, diabetes, familiegeschiedenis en bestaande hart- en vaatziekte bepalen samen waar de streefwaarde ligt. Dezelfde waarde kan bij de één prima zijn en bij de ander duidelijk te hoog. Het bovengrensje op uw uitslag is een referentiewaarde van de bevolking, geen doel.

De praktische conclusie is kort. Heeft u naast deze ratio ook een non-HDL-cholesterol of een ApoB op uw uitslag staan, laat die dan zwaarder wegen dan welke ratio ook. Non-HDL heeft geen formule nodig en breekt niet bij hoge triglyceriden; ApoB telt het aantal schadelijke deeltjes. Beide vertellen u iets wat deze ratio niet kan vertellen.

U vraagt deze ratio zelden apart aan. Het getal rolt automatisch mee met een lipidenpanel, zodra het LDL en het HDL bepaald zijn. De vraag is dus vooral wanneer een lipidenpanel zinvol is, en onder welke omstandigheden het bloed is afgenomen.

Nuchter of niet is hier belangrijker dan bij de meeste lipiden. Totaal cholesterol en HDL veranderen na een maaltijd nauwelijks, dus daarvoor mag u gerust niet-nuchter prikken. Maar de triglyceriden stijgen wel na eten, en omdat het LDL uit die triglyceriden wordt berekend, tikt dat door in deze ratio. Bij duidelijk verhoogde triglyceriden, zeker boven ongeveer 4,5 mmol/l, is de Friedewald-formule niet meer geldig en zegt de ratio weinig. Herhaal het panel dan nuchter voordat er iets uit wordt afgeleid.

Wacht ook een aantal weken na een hartinfarct, een grote operatie of een stevige infectie. Het cholesterol daalt in die periode tijdelijk, en een panel dat er dan wordt afgenomen onderschat uw gebruikelijke waarde.

Houd bij het vergelijken van twee uitslagen rekening met de natuurlijke variatie: triglyceriden schommelen van dag tot dag met zo'n twintig tot vijfentwintig procent, totaal cholesterol en LDL met zo'n vijf tot tien procent. Een klein verschil is dus meestal ruis en geen trend.

Een nieuw of onverwacht afwijkend lipidenprofiel verdient bovendien eerst een zoektocht naar een onderliggende oorzaak voordat de leefstijl de schuld krijgt. Een traag werkende schildklier verhoogt het LDL en wordt vaak gemist, dus een TSH hoort erbij. Slecht ingestelde diabetes, nier- en leveraandoeningen, fors alcoholgebruik, zwangerschap en een reeks geneesmiddelen (corticosteroïden, oraal oestrogeen, isotretinoïne, sommige plaspillen en bètablokkers, anabole steroïden) kunnen het beeld eveneens verklaren.

De ratio hangt sterk af van wie u bent en in welke levensfase u zit. De onderstaande tabel geeft de richting van het effect, niet een afkapwaarde per groep.

Laat uw uitslag altijd door een arts beoordelen, samen met uw losse cholesterolwaarden en uw totale risicoprofiel.